1. wniosek kredytowy - Credit Agricole Bank Polska SA PESEL: IMIĘ NAZWISKO NR DOWODU OS. DATA WYDANIA DOWODU DATA WAŻNOŚCI DOWODU OBYWATELSTWO NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI WYKSZTAŁCENIE STAN CYWILNY ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA STATUS MIESZKANIOWY OD KIEDY MIESZKA POD TYM ADRESEM? KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ ULICA / nr domu TEL. STACJONARNY ADRES E-MAIL TEL. KOMÓRKOWY DOCHÓD Z TYTUŁU (do wyboru) data zatrudnienia - od kiedy do kiedy? NIP zakładu pracy nazwa zakładu pracy adres zakładu tel. do zakładu stanowisko dochód NETTO/BRUTTO nr świadczenia kwota netto emerytury (do wypłaty) nr świadczenia do kiedy przyznana renta? kwota netto renty (do wypłaty) forma opodatkowania od kiedy prowadzi działalność? nazwa firmy adres firmy NIP: REGON: tel. do firmy średni miesięczny dochód ile ma ziemi w hektarach przeliczeniowych HaP na ile osób jest gospodarstwo rolne ewentualnie dochód z faktur sprzedażowych za ostatnie 3 m-ce ILOŚĆ RAT KREDYTU / w miesiącach - maksymalnie 120 KWOTA KREDYTU PIERWSZA WPŁATA /PLN/ STATUS PEP / czy jesteś osobą na eksponowanym stanowisku politycznym/ STATUS RCA / czy jesteś osobą powiązana z osobą na eksponowanym stanowisku politycznym/ EMERYTURA RENTA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA ROLNIK DANE O KREDYCIE DANE O KREDYTOBIORCY - POWIĄZANIA DANE DO WNIOSKU KREDYTOWEGO CREDIT AGRICOLE BANK POLSKA S.A. DANE OSOBOWE POZOSTAŁE DANE: DANE ADRESOWE DANE O DOCHODZIE UMOWA O PRACĘ TAK NIE TAK NIE TAK NIE

2. wniosek kredytowy - Credit Agricole Bank Polska SA Czy zgadza się Pan(i) na otrzymywanie ofert marketingowych Banku po wygaśnięciu umowy? Czy zgadza się Pan(i) na otrzymywanie ofert marketingowych Banku lub podmiotów współpracujących z Bankiem elektronicznie- za pomocą e-mail i SMS / konieczna zgoda / telefonicznie? / konieczna zgoda / Czy zgadza się Pan(i) na zbieranie i przekazywanie danych osobowych podmiotom współpracującym z Bankiem w celu przedstawiania ofert marketingowych: Europejski Fundusz Leasingowy S.A Carefleet Credit Agricole Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. CALI EUROPE S.A. CACI Life dac i CACI Non Life dac Amundi Polska Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. Santander Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. Czy zgadza się Pan(i) na otrzymywanie informacji o ofertach Klubu Rabatowego? Pełna lista partnerów Klubu Rabatowego Banku znajduje się na stronie internetowej https://klubrabatowy.credit-agricole.pl/mapa-serwisu. Czy zgadza się Pan(i) na przekazywanie danych osobowych Partnerom, którzy oferują kredyty na zakup towarów lub usług Banku? Celem jest informowanie o wspólnych produktach Banku i Partnerów. Lista Partnerów dostępna jest na stronie internetowej https://www.credit-agricole.pl/partnerzy-biznesowi/baza-partnerow-outsourcingowych. Czy zgadza się Pan(i) na używanie swoich danych osobowych i ich udostępnianie podmiotom współpracującym z Bankiem dla personalizacji materiałów marketingowych otrzymywanych od Banku? Lista podmiotów współpracujących dostępna jest na stronie internetowej https://www.credit-agricole.pl/personalizacja. Czy zgadza się Pan(i) na przesyłanie przez Bank informacji dotyczących umów na podany adres e-mail? Czy zgadza się Pan(i) na przetwarzanie danych osobowych przez Powergo sp. z o.o. w celu zawarcia umowy kredytowej z Bankiem Czy zgadza się Pan(i) na przetwarzanie danych w celu oceny zdolności kredytowej po ustaniu zobowiązania: przez Bank? przez BIK? data i podpis ............................................................ Zgody marketingowe Zgody regulacyjne/ konieczna zgoda/ Zgody produktowe / konieczna zgoda/ TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE