12. Strona 11 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

19. Strona 18 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

24. Wyjaśnienia i uwagi do harmonogramu rzeczowo-finansowego Strona 23 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

8. IV. ZASADNOŚĆ REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY – WPŁYW NA REALIZACJĘ WSKAŹNIKÓW PROGRAMU PRIORYTETOWEGO: 1. Strona 7 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

7. OPIS PODSTAWOWYCH PRZESŁANEK UZASADNIAJĄCYCH REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA: 5. ZAAWANSOWANIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA: Na dzień: 6. Strona 6 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

14. WARUNKI FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 3. 3.1. DOTACJA 0 Kwota dotacji (zł): Zabezpieczenie zwrotu dotacji - propozycja Wnioskodawcy: Strona 13 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

9. V. WYKONALNOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA UZASADNIENIE WYBORU PRZYJĘTEGO ROZWIĄZANIA/TECHNOLOGII (w tym ocena analizy alternatywnych rozwiązań) 1. REALNOŚĆ WDROŻENIA PRZYJĘTEGO ROZWIĄZANIA (w tym: uprawdopodobnienie osiągnięcia i utrzymania trwałości rzeczowej i ekologicznej, realistyczny harmonogram wdrażania z uwzględnieniem posiadanych pozwoleń i harmonogramu pozyskiwania pozostałych) 2. PRZYGOTOWANIE INSTYTUCJONALNE DO WDROŻENIA PRZYJĘTEGO ROZWIĄZANIA (czy uprawdopodobnione jest sprawne wdrożenie projektu i jego trwałość instytucjonalna - dotyczy również podmiotu upoważnionego do ponoszenia kosztów) 3. Strona 8 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

10. VI. EFEKTYWNOŚĆ KOSZTOWA ZAKRES RZECZOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. NIEZBĘDNOŚĆ ZAKRESU PRZEDSIĘWZIĘCIA DLA OSIĄGNIĘCIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO: 2. WYSOKOŚĆ KOSZTÓW POD WARUNKIEM ZAAKCEPTOWANIA ICH KWALIFIKOWALNOŚCI W POSZCZEGÓLNYCH KATEGORIACH: 3. Strona 9 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

1. NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ ul. Konstruktorska 3a 02-673 Warszawa informacja: centrala (0-22) 459-00-00 wew. 100, 370 fax (0-22) 459-01-01, e-mail: fundusz@nfosigw.gov.pl Numer wniosku: Data wpływu: Data rejestracji: WNIOSEK O w ramach programu priorytetowego nr 5.19 „Międzydziedzinowe. Agroenergia” dofinansowanie przedsięwzięcia w formie dotacji Wydruk roboczy

5. TERMIN OSIĄGNIĘCIA EFEKTU RZECZOWEGO: 10. TERMIN POTWIERDZENIA OSIĄGNIĘCIA EFEKTU RZECZOWEGO: 11. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY: 12. Lp. Efekt ekologiczny Miara 1 1 TERMIN OSIĄGNIĘCIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO: 13. TERMIN POTWIERDZENIA OSIĄGNIĘCIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO: 14. Strona 4 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

22. b. Niedyskryminującego opisu przedmiotu zamówienia – w szczególności rozumianej jako zakaz zawierania w opisie postanowień mogących preferować konkretnych wykonawców oraz, w przypadku konieczności wskazania konkretnych znaków towarowych, patentów lub pochodzenia, obligatoryjne dopuszczenie rozwiązań równoważnych, c. Równego dostępu dla podmiotów gospodarczych ze wszystkich państw członkowskich. Przykładowo zakazane jest wymaganie: i. Posiadanie przez Wykonawcę doświadczenia w wykonaniu zamówienia w Polsce, ii. Posiadanie przez Wykonawcę doświadczenia w realizacji zamówień współfinansowanych w ramach funduszy UE lub funduszy krajowych. d. Wzajemnego uznawania dyplomów, świadectw i innych dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji, zgodnie z prawem polskim, f. Przejrzystego i obiektywnego podejścia – w szczególności rozumianej jako obowiązek wyłącznie po stronie Jan Kowalski z przygotowania i prowadzenia przetargu osób, w stosunku do których zachodzą przesłanki analogiczne do określonych w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) Niniejszym oświadczam, że uwzględnienie powyższych zasad oznacza w szczególności, że wymóg zawarcia umowy w formie pisemnej w drodze aukcji albo przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 ustawy Kodeks Cywilny (Dz.U. z 1964 nr 16 poz. 93) nie będzie spełniony w przypadku wyboru Wykonawcy w drodze przetargu zamkniętego (tj przetarg niejawny –wybór Wykonawcy ograniczony do kręgu podmiotów wskazanych przez Zamawiającego). e. Odpowiednich terminów – w szczególności rozumianej jako wyznaczenie na składanie ofert terminów umożliwiających Wykonawcom zapoznania się z opisem przedmiotu zamówienia, przygotowania i złożenia oferty, 5.3. INNE OŚWIADCZENIA Oświadczam, że realizacja przedsięwzięcia nie została zakończona przed dniem złożenia wniosku. Potwierdzam złożone w niniejszym Wniosku oświadczenia oraz prawdziwość danych zawartych w kompletnym Wniosku. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Strona 21 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

21. W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Wnioskowane dofinansowanie może wpłynąć na wymianę handlową między państwami członkowskimi Unii Europejskiej W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. Strona 20 z 26 Nr tech.: 62060 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O STOSOWANIU USTAWY „PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH” 4. Oświadczam, że Zamawiającym, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. „Prawo zamówień publicznych”, zobowiązanym do stosowania przy udzielaniu zamówień przepisów tej ustawy. W przypadku, gdy Zamawiający w ramach przedsięwzięcia planuje udzielać zamówień, do których nie ma zastosowania ustawa Pzp, wypełnia stosowny formularz „Oświadczenie o transparentności wydatkowania środków” w pkt. VIII.5.2. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA 5.1. OŚWIADCZENIE O TRANSPARENTNOŚCI WYDATKOWANIA ŚRODKÓW 5. Oświadczam, że w trakcie realizacji umowy pożyczki/dotacji (pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków NFOŚiGW) dotyczącej przedsięwzięcia pt <<nazwa przedsięwzięcia>>, będę zawierał umowy z Wykonawcami dla zadań objętych przedsięwzięciem, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) w przypadku, gdy wymóg jej stosowania wynika z tej ustaw. Zawierając umowy z Wykonawcami dla zadań objętych przedsięwzięciem, do których nie ma zastosowania ustawa Pzp, w tym zamówień sektorowych poniżej progów określonych w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust 8 ustawy Pzp, zobowiązuję się zawierać umowy z Wykonawcami w formie pisemnej w drodze aukcji albo przetargu, o których mowa w art. 701 – 705 ustawy Kodeks Cywilny (Dz.U. z 1964 nr 16 poz. 93) z uwzględnieniem zasad: a. Jawności – w szczególności rozumianej jako zamieszczenie ogłoszenia o przetargu (aukcji) w prasie lub Internecie, w zależności od wartości i rodzaju zamówienia. Decyzję o zakresie upowszechnienia informacji o planowanym zawarciu umowy podejmuje Zamawiający. Dodatkowo ogłoszenie powinno być zamieszczone w miejscu publicznie dostępnym w siedzibie Jan Kowalski OŚWIADCZENIE o transparentności wydatkowania środków Wydruk roboczy

27. Zaświadczenie wydane przez właściwego naczelnika urzędu skarbowego o dochodach: -z rolnictwa z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej albo zaświadczenie o braku tych dochodów, -innych niż dochody z rolnictwa albo zaświadczenie o braku tych dochodów, za okres bieżący oraz za pełny rok poprzedzający rok złożenia wniosku o dofinansowanie Wersja papierowa Wersja elektroniczna Zaświadczenie wydane przez właściwy organ o liczbie hektarów przeliczeniowych wchodzących w skład gospodarstwa Wersja papierowa Wersja elektroniczna Zaświadczenie z właściwej ewidencji o miejscu zameldowania, pobytu tymczasowego Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty finansowe (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty prawne (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Strona 26 z 26 Nr tech.: 62060

20. X. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY ORAZ POZOSTAŁE NIEZBĘDNE INFORMACJE INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Z NFOŚIGW. 1. Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków NFOŚiGW? Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW, właściwych organów, czy też podmiotów Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW Wnioskodawca nie ma możliwości pozyskania dofinansowania ze źródeł zagranicznych OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE PODATKU VAT 2. Podatek VAT jest faktycznie i ostatecznie ponoszony przez Wnioskodawcę, a Wnioskodawca nie ma prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ 3. Ze względu na specyficzne znaczenie pojęć: działalność gospodarcza, wpływ na konkurencję, wpływ na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej, przed wypełnieniem niniejszego punktu należy bezwzględnie zapoznać się z wyjaśnieniami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku. UWAGA! Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. świadczy usługi lub oferuje towary na rynku) W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). W zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty) Strona 19 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

3. NUMERY: 4. PKD NIP REGON KRS Pełna nazwa rejestru oraz nr wpisu, jeżeli jest inny niż Krajowy Rejestr Sądowy CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY: 5. rolnictwo Strona 2 z 26 Nr tech.: 62060 DANE OSOBY WSKAZANEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W SPRAWACH WNIOSKU: 6. Departament/Wydział/Dział Stanowisko Telefon Fax Adres e-mail Imię Nazwisko Wydruk roboczy

6. III. CHARAKTERYSTYKA EKOLOGICZNO-TECHNICZNA PRZEDSIĘWZIĘCIA CEL PROGRAMU PRIORYTETOWEGO: 1. Celem programu jest kompleksowe wsparcie związane z ograniczeniem negatywnego wpływu na środowisko prowadzonych działalności rolniczych Przedsięwzięcie realizuje cel programu priorytetowego: TAK NIE RODZAJE PRZEDSIĘWZIĘĆ W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 2. Zmniejszenie zużycia surowców pierwotnych Technologie racjonalizacji zużycia energii elektrycznej Technologie racjonalizacji zużycia ciepła Modernizacja procesów produkcyjnych i przetwórczych w zakresie efektywności energetycznej Wdrażanie systemów zarządzania energią i jej jakością oraz wdrażanie systemów zarządzania sieciami elektroenergetycznymi w obiektach przedsiębiorstw Nowe źródła ciepła i energii elektrycznej Inny rodzaj przedsięwzięcia SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: 3. OPIS CELÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA: 4. Strona 5 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

26. Oświadczenie, że wytwórca energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii zamierza przystąpić do aukcji i złoży ofertę dla energii elektrycznej, która będzie wytworzona w danej instalacji, zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy OZE. W pozostałych przypadkach: Udokumentowanie zbytu energii elektrycznej (listy intencyjne lub umowy wstępne lub umowy). Z dokumentów tych powinny wynikać ilości i ceny przyjęte do kalkulacji przychodów. Dokumenty te powinny być zawarte na co najmniej okres trwałości przedsięwzięcia lub spłaty wnioskowanej pożyczki Wersja papierowa Wersja elektroniczna Pozwolenie wodnoprawne Wersja papierowa Wersja elektroniczna Studium wykonalności, sporządzone zgodnie z „Instrukcją sporządzania Studium Wykonalności dla przedsięwzięcia ubiegającego się o dofinansowanie ze środków NFOŚiGW” Wersja papierowa Wersja elektroniczna Udokumentowanie zagospodarowania osadu pofermentacyjnego i odcieków w ilości przedstawionej w Studium Wykonalności, tj. umowy lub umowy wstępne lub oświadczenie o zagospodarowaniu pofermentu na własnym areale, zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. Dokumenty te powinny być zawarte na co najmniej okres trwałości przedsięwzięcia lub spłaty wnioskowanej pożyczki Wersja papierowa Wersja elektroniczna Udokumentowanie zapewnienia odbioru energii cieplnej (umowy wstępne lub umowy). Z dokumentów tych powinny wynikać ilości i ceny przyjęte do kalkulacji przychodów. Dokumenty te powinny być zawarte na co najmniej okres trwałości przedsięwzięcia lub spłaty wnioskowanej pożyczki; Wersja papierowa Wersja elektroniczna Upoważnienie/pełnomocnictwo do podpisania wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami (jeżeli wniosek nie jest podpisany przez organ przewidziany do reprezentacji statusem wnioskodawcy) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Uproszczony schemat technologiczny Wersja papierowa Wersja elektroniczna Wniosek o wydanie promesy koncesji lub promesa koncesji adekwatnej do wielkości mocy źródła lub ważna koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania energii lub oświadczenie, że zgodnie z obowiązującym porządkiem prawnym koncesja nie jest wymagana Wersja papierowa Wersja elektroniczna Wyniki pomiarów wiatrów w miejscu lokalizacji farmy wraz z obliczeniami spodziewanej produktywności farmy. W przypadku braku pomiarów wiatrów, w miejscu lokalizacji farmy, należy podać spodziewaną produktywność farmy oraz przedstawić sposób obliczeń wraz z przyjętymi założeniami (dotyczy elektrowni wiatrowych) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego potwierdzające wpis w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej – w przypadku prowadzenia produkcji w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej Wersja papierowa Wersja elektroniczna Strona 25 z 26 Nr tech.: 62060

4. II. DANE O PRZEDSIĘWZIĘCIU NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 2. Miejscowość: Powiat: Gmina: Województwo: Inne informacje uszczegółowiające: DATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA: 3. DATA ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 4. DATA ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH: 5. DATA ZAKOŃCZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH: 6. DATA PRZEKAZANIA DO EKSPLOATACJI: 7. OKRES TRWAŁOŚCI PRZEDSIĘWZIĘCIA: 8. PLANOWANY EFEKT RZECZOWY: 9. Lp. Efekt rzeczowy Miara 1 Miara 2 Miara 3 1 Strona 3 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

25. Lista załączników: Decyzja z US o wysokości podatku oraz deklaracja PIT w przypadku działów specjalnych produkcji rolnej (za okres bieżący). Wersja papierowa Wersja elektroniczna Dokumenty potwierdzające uzyskane dopłaty w ramach prowadzonego gospodarstwa Wersja papierowa Wersja elektroniczna Faktury i rachunki (zestawienie zbiorcze w podziale na część przychodową i kosztową): -za okres bieżący (od początku bieżącego roku do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie) oraz, -za pełny rok poprzedzający rok złożenia wniosku o dofinansowanie, potwierdzające osiągnięte przychody i poniesione wydatki. Uwaga: W trakcie oceny wniosku o dofinansowanie, na wniosek NFOŚiGW, możliwe jest uzupełnienie złożonej dokumentacji o kopie faktur/rachunków za wskazany okres Wersja papierowa Wersja elektroniczna Historia podstawowego rachunku bankowego (zestawienie obrotów): -za okres bieżący (od początku bieżącego roku do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie) oraz, -za pełny rok poprzedzający rok złożenia wniosku o dofinansowanie, potwierdzające osiągnięte wpływy i wydatki Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne posiadane informacje, dotyczące projektu., dodatkowe wyjaśnienia. Wersja papierowa Wersja elektroniczna Kopia wniosku o wydanie pozwolenia na budowę całego zakresu rzeczowego wskazanego w harmonogramie rzeczowo – finansowym z potwierdzonym wpływem do organu oraz informacją o przewidywanym terminie uzyskania pozwolenia na budowę z klauzulą ostateczności (lub oświadczenie, o terminie przedłożenia nie później niż w ciągu 6 miesięcy od dnia podpisania umowy lub pierwszą wyplata środków) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Listy intencyjne lub umowy wstępne lub umowy potwierdzające dostawy substratów niezbędnych do eksploatacji instalacji. Z dokumentów tych powinny wynikać ilości i ceny przyjęte do kalkulacji przychodów. Dokumenty te powinny być zawarte na co najmniej okres trwałości przedsięwzięcia lub spłaty wnioskowanej pożyczki lub oświadczenie potwierdzające możliwość pozyskania substratów we własnym zakresie, w ilości gwarantującej osiągnięcie planowanego efektu ekologicznego przedsięwzięcia. (dotyczy źródeł wykorzystujących biomasę lub inne nośniki energii) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Model finansowy projektu w edytowalnej formie elektronicznej z aktywnymi formułami (w formacie *.xls) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Nakaz płatniczy podatku rolnego Wersja papierowa Wersja elektroniczna Numer księgi wieczystej albo kopie dokumentów potwierdzających posiadanie gospodarstwa w którym będzie realizowane przedsięwzięcie Wersja papierowa Wersja elektroniczna Strona 24 z 26 Nr tech.: 62060

2. I. DANE WNIOSKODAWCY NAZWA WNIOSKODAWCY: 1. Jan Kowalski DANE TELEADRESOWE WNIOSKODAWCY: 2. Ulica: Gmina: Białe Błota Powiat bydgoski Powiat: Województwo: Kujawsko-pomorskie Telefon: Fax: E-mail: Miejscowość: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Nazwa banku: Nr konta: DANE DO KORESPONDENCJI: 2.A. Ulica: Miejscowość: Gmina: Powiat: Województwo: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Strona 1 z 26 Nr tech.: 62060 FORMA PRAWNA WNIOSKODAWCY: 3. 3.1. Czy prowadzona działalność jest w stanie zawieszenia/likwidacji/upadłości? NIE Rolnik prowadzący gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego 3.2. Beneficjent: Wydruk roboczy

13. 2. HARMONOGRAM WYPŁAT (DOTACJA) rok finansowania (kwartały) WYPŁATY RAZEM I II III IV Razem zaliczka 0 0 rozliczenie zaliczki 0 0 refundacja 0 0 razem wypłaty (zaliczka + refundacja) 0 0 w tym na realizację zadań bieżących (nieinwestycyjnych) 0 0 razem wypłaty narastająco 0 0 0 0 0 udział wypłaconego dofinansowania NFOŚiGW 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0 Strona 12 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

23. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY DLA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Lp. Wyszczególnienie (obiekty, czynności, prace, dostawy, zakupy, kontrakty) Jednostki miary Ilość, liczba Rodzaj pozycji (koszty całkowite / kwalifiko wane) Wartość pozycji Dofinansowani e kosztów kwalifikowa nych ze środków NFOŚiGW Udział dofinanso wania NFOŚiGW w kosztach kwalifikowa nych Planowane koszty do poniesienia [w zł] [w zł] [w zł] [%] [w zł] rok finansowania (kwartały) Razem I II III IV 1 0 całkowite 0 0 kwalifikowane 0 0,00 % 0 RAZEM - koszt całkowity 0 0 0 0 0 0 0 RAZEM - koszty kwalifikowane 0 0 0,00 % 0 0 0 0 0 0 w tym koszty bieżące - nieinwestycyjne 0 0 RAZEM - koszty niekwalifikowane 0 0 0 0 0 0 0 Koszty poniesione do dnia Strona 22 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

15. VIII. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. CAŁKOWITY KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA 0 PLN 2. KOSZTY KWALIFIKOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIA 0 PLN PLN 2.A Koszty bieżące (nieinwestycyjne) 0 PLN 2.B Koszty i zakupy inwestycyjne 0 3. KOSZTY NIEKWALIFIKOWANE 0 PLN 4. KWOTA DOFINANSOWANIA PLN 4.A Na realizację zadań bieżących (nieinwestycyjnych) PLN 4.B Na realizację inwestycji i zakupów inwestycyjnych 0 PLN 5. KWOTA DOFINANSOWANIA STANOWI ...% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘCIA 6. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA W UJĘCIU RODZAJOWYM Lp. Wyszczególnienie Jedn. Razem Koszty poniesione do: Koszty do poniesienia 0 A. Koszty inwestycyjne zł 0 0 0 1. Wartości niematerialne i prawne zł 0 2. Grunty zł 0 3. Budynki, lokale, obiekty inżynierii lądowej i wodnej zł 0 4. Urządzenia techniczne i maszyny zł 0 5. Środki transportu zł 0 6. Inne środki trwałe zł 0 B. Koszty nieinwestycyjne (bieżące): zł 0 0 0 1 zł 0 C. Razem koszty przedsięwzięcia (A+B) zł 0 0 0 Strona 14 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy

18. Strona 17 z 26 Nr tech.: 62060 1.5. Przychody i koszty Przedsięwzięcia Pierwszy rok ujęty w tabeli przychodów i kosztów przedsięwzięcia: Lp. Przychody i koszty Przedsięwzięcia Jedn. 0 1 2 3 4 A. Przychody ze sprzedaży zł 0.00 A.1 Przychody ze sprzedaży 1 (1 x 2) zł 1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym zł 2 Jednostkowa cena zł A.2. Przychody ze sprzedaży 2 (1 x 2) zł 1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym zł 2 Jednostkowa cena zł A.3 Przychody ze sprzedaży 3 (1 x 2) zł 1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym zł 2 Jednostkowa cena zł B. Pozostałe przychody: zł 0,00 1 -Wnioskowana dotacja z NFOŚiGW zł 2 zł C. Razem przychody (A+B): zł 0,00 D. Koszty bezpośrednie zł 0 1. Materiały zł 2. Energia zł 3. Usługi zł 4. Wynagrodzenia i świadczenia na rzecz pracowników zł 5. Podatki i opłaty zł 6. Pozostałe koszty eksploatacyjne zł E. Koszty pośrednie zł 0 1. Odsetki od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł 2. Pozostałe koszty pośrednie zł 3. Amortyzacja (budynków, maszyn i urządzeń) F. Razem koszty (D+E) zł 0,00 G. Dochód (C-F) zł 0,00 Wydruk roboczy

17. Lp. Przepływy pieniężne Jedn. 2016 2017 1 2 3 4 5 A. Gotówka i oszczędności zł 0,00 B. Wpływy (od 1 do 7) zł 0,00 0,00 1. Sprzedaż produkcji roślinnej zł 2. Sprzedaż produkcji zwierzęcej zł 3. Sprzedaż pozostałej produkcji i usług zł 4. Dopłaty, dotacje, w tym: zł - wnioskowana dotacja z NFOŚiGW zł 5. Uzyskane kredyty/pożyczki, w tym: zł - wnioskowana pożyczka z NFOŚiGW zł 6. Sprzedaż majątku zł 7. Dochód z działalności pozarolniczej (netto) zł C. Wydatki (od 1 do 3) zł 0,00 0,00 1. Wydatki na produkcję roślinną zł 2. Wydatki na produkcję zwierzęcą zł 3. Wydatki na pozostałą działalność zł D. Koszty pośrednie pozostałe zł E. Koszty utrzymania rodziny zł F. Wydatki razem (C+D+E) zł 0,00 0,00 G. Obsługa kredytów i pożyczek zł 0,00 0,00 1. Spłaty kredytów/pożyczek, w tym: zł - spłata wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł 2. Spłata odsetek o kredytów/pożyczek, w tym: zł - spłata odsetek od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł H. Wydatki ogółem (F+G) zł 0,00 0,00 I. Nadwyżka środków finansowych (A+B-H) zł 0,00 0,00 J. Inwestycje, w tym: zł - wnioskowane przedsięwzięcie zł K. Gotówka i oszczędności (saldo środków pieniężnych) (I-J) zł 0.00 0.00 Strona 16 z 26 Nr tech.: 62060 Stan początkowy "Gotówka i oszczędności" 1.3. Komentarz do wyników finansowych Wnioskodawcy 1.4. Założenia do przychodów i kosztów Przedsięwzięcia Wydruk roboczy

16. IX. DANE FINANSOWE WNIOSKODAWCY I PRZEDSIĘWZIĘCIA SYTUACJA FINANSOWA WNIOSKODAWCY 1. 1.1. Zestawienie bieżących i prognozowanych wyników finansowych Wnioskodawcy Lp. Rachunek wyników Jedn. 2016 1 2 3 4 A. Przychody (od 1 do 8) zł 0,00 1. Sprzedaż produkcji roślinnej zł 2. Sprzedaż produkcji zwierzęcej zł 3. Sprzedaż pozostałej produkcji i usług zł 4. Spożycie naturalne zł 5. Różnica wartości inwentarza żywego zł 6. Różnica wartości zapasów i produkcji w toku zł 7. Dotacje, dopłaty, w tym: zł 8. Przychody z wnioskowanego Przedsięwzięcia (Poz. C. w tabeli Przychody i koszty Przedsięwzięcia) zł B. Koszty bezpośrednie (od 1 do 11) zł 0,00 1. Zakup nasion zł 2. Zakup nawozów mineralnych zł 3. Zakup środków ochrony roślin zł 4. Koszty usług produkcyjnych zł 5. Pozostałe koszty produkcji roślinnej zł 6. Zakup zwierząt zł 7. Zakup pasz zł 8. Koszty weterynaryjne zł 9. Pozostałe koszty produkcji zwierzęcej zł 10. Koszty pozostałej działalności zł 11. Koszty bezpośrednie z wnioskowanego Przedsięwzięcia (Poz. D. w tabeli Przychody i koszty Przedsięwzięcia) zł C. Dochód bezpośredni (A-B) zł 0,00 D. Koszty pośrednie (od 1 do 4) zł 44,00 1. Odsetki od kredytów/pożyczek, w tym: zł 44.00 - odsetki od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł 2. Pozostałe koszty pośrednie zł 3. Amortyzacja (budynków, maszyn i urządzeń) zł 4. Koszty pośrednie z wnioskowanego Przedsięwzięcia (Poz. E. w tabeli Przychody i koszty Przedsięwzięcia) zł E. Dochód z działalności rolniczej (C-D) zł -44,00 F. Dochód z działalności pozarolniczej zł G. Dochód łaczny (E+F) zł -44,00 Strona 15 z 26 Nr tech.: 62060 1.2. Zestawienie bieżących i prognozowanych przepływów pieniężnych Wnioskodawcy Wydruk roboczy

11. VII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA TABELA ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. L.p. Wyszczególnienie Koszty dotychczas poniesione Koszty niezbędne do zakończenia przedsięwzięcia Koszty całkowite przedsięwzięcia Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia Koszty niekwalifikowane przedsięwzięcia Udział w stosunku do kosztów kwalifikowany ch od: w latach do: 1 2 3 [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] 1. Środki własne Wnioskodawcy: 0 0,00 % 2. Kredyty i pożyczki: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 % 2.1 NFOŚiGW 0 0,00 % 2.2 WFOŚiGW w 0 0,00 % 2.3 Bank 0 0,00 % 2.4 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % 3. Dotacje: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 % 3.1 Dotacje z NFOŚiGW 0 0,00 % 3.2 Dotacje z WFOŚiGW w 0 0,00 % 3.3 Dotacje z FS/EFRR 0 0,00 % 3.4 Dotacje z LIFE+ 0 0,00 % 3.5 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % 4. Inne: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 % 4.1 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % Razem: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 % Wyjaśnienia i uwagi do źródeł finansowania przedsięwzięcia Strona 10 z 26 Nr tech.: 62060 Wydruk roboczy